Helder Lucidos

Conselheiro jurídico e científico da Anadem, sócio do escritório Attié & Lucidos Advogados Associados, especialista em Direito Médico e Hospitalar pela EPD, habilitado em Direito à Saúde Baseada em Evidências pelo IEP e especialista em Direito do Trabalho e Processo do Trabalho pela PUC/Campinas.

Cultura Justa: como diferenciar condutas culposas de contextos que exigem melhorias

Em julho de 1972, uma aeronave caiu logo após a descolagem do aeroporto de Heathrow (London, United Kingdom). Apesar de felizmente não ter sido fatal para ninguém no solo, os 118 ocupantes não resistiram e a aeronave ficou totalmente destruída. Uma investigação detalhada determinou que o acidente ocorreu depois da aeronave ter apresentado uma pane impossível de recuperação, decorrente de uma resposta inapropriada da tripulação a uma incorreta configuração das asas.
Durante essa mesma investigação, uma das coisas que se tornou aparente foi que incidentes semelhantes ao indicado já ocorridos não tinham sido revelados e, mesmo com aqueles que tinham sido, não foram tomadas medidas apropriadas com esse conhecimento.
A investigação do acidente levou a várias recomendações, sendo a mais relevante delas no sentido de que todas as aeronaves britânicas com peso máximo de operação acima dos 27.000 kg tinham que ser obrigatoriamente equipadas com gravadores de voz no cockpit.
No entanto, a recém-formada Autoridade da Aviação Civil (CAA – Civil Aviation Authority), no Reino Unido, verificou que, como regulador responsável, não tinha o conhecimento automático das ocorrências relacionadas com a segurança, exceto se estas fossem tidas como suficientemente graves para necessitar de uma investigação independente ou se fossem reportadas como um risco de colisão no ar.
Foi então decidido que deveriam existir requisitos para todos os eventos relacionados com a segurança que permitissem o conhecimento da Autoridade acerca dos mesmos, por meio das entidades envolvidas. Surgiu então o esquema do Reporte Obrigatório de Ocorrência (MOR – Mandatory Occurrence Report), em 1976.
Às entidades foram dadas garantias de que o objetivo primário do esquema seria o aumento e desenvolvimento da segurança de voo e que, excetuando os casos de negligência grave, a CAA nunca abriria processos relacionados a violações da lei não premeditadas ou inadvertidas, que fossem reportadas através do MOR.

CULTURA JUSTA

A definição de Cultura Justa do EUROCONTROL91, “a cultura em que os operadores da linha da frente não são punidos por ações, omissões ou decisões tomadas por eles sendo proporcionais à sua experiência e treino, mas onde a negligência grave, violações intencionais e atos destrutivos não são tolerados”, é amplamente aceita no espectro da aviação e cada vez mais aplicada no âmbito da saúde, quando associada às questões de qualidade e segurança do paciente.
Segundo o Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde, organizações de alta confiabilidade são aquelas que realizam trabalhos bastante complexos e perigosos, mas
minimizam consistentemente os eventos adversos, mantendo um compromisso com a segurança em todos os níveis, estabelecendo, dessa forma, uma “cultura de segurança”113.
cultura de segurança percebida como deficiente tem sido associada às taxas de erro aumentadas, destacando-se que para se obter uma maior eficiência é preciso que as
organizações ligadas à saúde desenvolvam uma cultura de segurança que engloba as seguintes características primordiais:

• reconhecimento da natureza de alto risco das atividades realizadas pela organização, com a determinação de se alcançar operações consistentemente seguras;

• um ambiente sem culpa onde os indivíduos são capazes de relatar erros ou quase acidentes sem medo de repreensão ou punição;

• encorajamento da colaboração para procurar soluções para problemas de segurança dos pacientes;

• comprometimento organizacional de recursos para tratar de questões de segurança.

Melhorar a cultura da segurança na saúde é essencial para prevenir ou reduzir os erros e melhorar a qualidade geral dos cuidados, tendo em vista que uma cultura subdesenvolvida de segurança em saúde aponta para falhas relacionadas à falta de trabalho em equipe, comunicação frágil, assim como à cultura de baixas expectativas e hierarquia/autoridade.
O que se observa é que a cultura da culpa do indivíduo e não do sistema, nos cuidados de saúde, prejudica o avanço de uma cultura de segurança, pois uma cultura não punitiva ajuda a ampliar a notificação de eventos adversos e, consequentemente, é um dos principais aliados para a melhoria contínua dos processos.
Para Robert Wachter e Peter Provonost135, em artigo no News England Journal of Medicine, a ideia não é ter “um ambiente tão punitivo que um único lapso resulte
em punição, a não ser que tal erro seja ao mesmo tempo proposital e escandaloso”.
A questão não é o que acontece com os profissionais de saúde ocupados e distraídos que esquecem de lavar as mãos ou tenham algum lapso uma vez. A questão é o que
acontece quando o profissional faz isso habitualmente e por vontade própria, mesmo após treinamentos, conselhos e melhorias do sistema.
Foi com base nesse conceito de cultura justa que o deputado federal Lucio Antonio Mosquini (PMDB/RO) apresentou o Projeto de Lei n° 2865/1554 que altera a Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil)27, para determinar que não sejam considerados atos ilícitos os erros cometidos por profissionais de saúde em intervenção necessária, quando decorrente de emergência a que não deu causa, e o Decreto-Lei nº 2.84840, de 7 de dezembro de 1940 (Código Penal), para estabelecer que não se considere imperícia, imprudência e negligência os erros cometidos por profissionais de saúde em intervenção necessária, quando decorrente de emergência a que não deu causa.54
Em sua justificação, o parlamentar assevera que o Código Civil27 determina que, aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Ademais, acrescenta que não constitui em atos ilícitos os praticados em legítima defesa ou no exercício regular de um direito reconhecido, ou ainda a deterioração ou destruição de coisa alheia, ou a lesão à pessoa, a fim de remover perigo iminente.

Destacando que mediante análise dos dispositivos mencionados, entende-se que o erro profissional em situação de risco, que não for cometido pelas modalidades de culpa (negligência, imperícia e imprudência), não configura ato ilícito e, assim, não gera responsabilidade civil.
Isso ocorre porque são pressupostos da responsabilidade civil subjetiva a conduta culposa do agente, o nexo causal e o dano. Se algum deles não estiver presente, a responsabilidade não restará configurada.
O texto conclui que a Medicina é uma atividade arriscada. Os profissionais de saúde, ao exercitarem seu ofício, estão sujeitos a executar atos dos quais podem advir consequências graves, como a deformidade, a restrição da capacidade física ou mental e até a morte. Em atendimentos emergenciais, os riscos aumentam ainda mais, pois as deliberações têm de ser feitas em caráter imediato, com pouco tempo de reflexão.
Assim, o ordenamento jurídico pátrio, ao conferir culpa penal e civil ao profissional de saúde que cometa erros em atendimentos emergenciais, coloca-o num dilema ético. Por um lado, o Código de Ética Médica72 determina que a medicina terá de ser exercida sem nenhum tipo de discriminação e que o médico não poderá negar atendimento em caso de urgência ou emergência. Por outro lado, juízes e tribunais, decidem pela culpa, no âmbito cível e penal, de médicos que, em situações emergenciais, não se negaram a tentar salvar a vida de pacientes, mas, sem intenção, cometeram erros totalmente escusáveis em face da situação enfrentada. Principalmente se levarmos em consideração a precariedade, de uma forma geral, da estrutura do sistema de saúde no Brasil, a qual precisa ser melhorada consideravelmente.
Todavia, foi com base na cultura da culpa do indivíduo, e não do sistema, que a Comissão de Seguridade Social e Família, sob a relatoria do deputado federal Luiz Henrique Mandetta, que é médico e lançou a Frente Parlamentar da Medicina para colocar a medicina na pauta de debates do Congresso Nacional, rejeitou o referido Projeto sob o argumento de que a eventual aprovação permitiria que os maus profissionais, “que agem sem as devidas cautelas, desidiosamente e em total descompasso com as normas éticas”, escapassem de punições legais53.
O parlamentar ressaltou, ainda, que “o profissional de saúde que, numa situação de anormalidade, causa dano ao paciente, se sujeita a sanções na esfera penal e cível”. O Projeto ainda precisa ser analisado pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJ) e pelo Plenário da Câmara.

Na semana do advogado, conselheiros jurídicos da Anadem são homenageados na Câmara dos Deputados

Cassiano Silva e Fabiana Attié receberam a Comenda do Mérito Jurídico da Ordem Dr. Rui Barbosa em sessão solene, que aconteceu nesta sexta-feira (10)

 
Andrew Simek
 
Em comemoração à semana do advogado e aos 111 anos da Conferência de Paz de Haia, a ALACH (Academia Latino-Americana de Ciências Humanas) realizou, nesta sexta-feira (1), uma sessão solene no auditório Nereu Ramos, na Câmara dos Deputados. Foram homenageados 25 advogados e autoridades do universo jurídico que mais se destacaram no exercício da atividade e na defesa do Estado democrático de direito e da plena cidadania durante o último ano.

Destes, dois são conselheiros jurídicos e científicos da Anadem (Sociedade Brasileira de Direito Médico e Bioética): Cassiano Silva e Fabiana Attié. Os advogados receberam a Comenda do Mérito Jurídico da Ordem Dr. Rui Barbosa.

LÁUREA

A láurea foi entregue por autoridades que compuseram a mesa, como o presidente da Anadem, Raul Canal, o deputado federal João Campos, o desembargador Roberval Casemiro, o secretário-geral da ALACH, Paulo Roberto Costa, o ministro José Coelho Ferreira, o desembargador Walter Xavier e a comendadora Vanessa Letícia.

As autoridades homenageadas foram indicadas por acadêmicos e passaram por aprovação do conselho, mediante avaliação de histórico curricular. “Rui Barbosa é considerado um dos maiores juristas brasileiros, um dos maiores diplomatas e um dos maiores políticos que ajudaram a escrever a história de nossa gigante nação. Receber esta comenda é um grande mérito, e mostra um pouco da equipe que temos na Anadem”, comentou Canal.

Clique aqui para ler a reportagem na íntegra.

Fabiana Attié

Conselheira jurídica e científica da Anadem, especialista em Direito Médico e Hospitalar pela EPD e sócia do escritório Attié & Lucidos Advogados Associados.

Choosing Wisely - Futilidade Médica

Estudo publicado por pesquisadores da Harvard Medical School e do Beth Israel Deaconess Medical Center comprovou que 30% de todos os exames de laboratório são desnecessários e outros 30% podem ser subutilizados.
A análise foi feita em escala global a partir de 1,6 milhão de resultados de 46 testes laboratoriais mais solicitados por médicos e instituições de saúde156.
Com o objetivo de reduzir esse desperdício no sistema de saúde e promover a segurança do paciente, a American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM Foundation) lançou, em 2012, a campanha Choosing Wisely, que em português significa “escolhendo sabiamente”. A ideia é avaliar o que é necessário ou não para proporcionar um cuidado mais seguro e eficaz.
De acordo com a ABIM Foundation, mais de 70 sociedades médicas já publicaram 400 recomendações de exames e tratamentos que devem ser rediscutidos quanto à sua eficácia clínica. Diversos países já participam da campanha, como Alemanha, Canadá, Inglaterra e Japão. No Brasil, desde 2015, o Choosing Wisely já tem a adesão da Sociedad Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).
Por princípio, caberá às sociedades de especialidades, inicialmente médicas, com previsão de representantes de outras profissões da saúde, ingressarem futuramente no projeto e elaborarem, por adesão voluntária e com total independência, suas listas de recomendações, a serem divulgadas nacionalmente84. Em artigo publicado no dia 02 de agosto de 2017, no jornal The Commonwealth Fund, Wendy Levinson e Karen Born comentam sobre o crescimento exponencial da iniciativa Choosing Wisely no mundo, desde seu lançamento em 2012, pela ABIM Foundation, nos EUA126.
Neste artigo, divulgado hoje pela Choosing Wisely Brasil, há a divulgação da lista de 10 recomendações da Choosing Wisely International, uma campanha internacional de combate à superutilização de recursos médicos:

1. Não proceda à solicitação de exames de imagem para a dor lombar nas primeiras seis semanas, a menos que “bandeiras vermelhas” (red flags) estejam presentes.

2. Não prescreva rotineiramente antibióticos para sinusite aguda leve a moderada, a menos que os sintomas durem sete dias ou mais, ou os sintomas piorem após uma melhora clínica inicial.

3. Não use benzodiazepínicos ou outros sedativoshipnóticos em idosos como primeira escolha para insônia, agitação ou delírio.

4. Não mantenha terapia com Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs) a longo prazo para sintomas gastrointestinais, sem uma tentativa de suspender ou reduzir IBPs pelo menos uma vez por ano, na maioria dos pacientes.

5. Não realize imagens cardíacas de estresse ou propedêutica não invasiva avançada na avaliação inicial de pacientes sem sintomas cardíacos, a não ser que marcadores de alto risco estejam presentes.

6. Não use antipsicóticos como primeira opção para tratar sintomas comportamentais e psicológicos da demência.

7. Não realize exames pré-operatórios de rotina antes de procedimentos cirúrgicos de baixo risco.

8. Não use antimicrobianos para tratamento de bactéria assintomática em adultos mais velhos, a menos que existam sintomas específicos do trato urinário.

9. Não utilize sondas vesicais de demora para incontinência, conveniência ou monitoramento em pacientes com doença não crítica.

10. Não realize testes de imagem cardíaca de estresse como parte do seguimento de rotina em pacientes
assintomáticos.

Dessa forma, é preciso ter cautela sobre a crescente tendência de pré-diagnósticos médicos, pois muitas vezes isso leva aos problemas de overdiagnosis e overtreatments.
Estes podem não apenas ser desnecessários, como também iatrogênicos e muito custosos para o pouco benefício que podem trazer141 .
Uma pesquisa promovida pelo American Board of Internal Medicine com mais
de 600 médicos generalistas e especialistas trouxe revelações que demandam
reflexão:

• 48% dos médicos solicitam um exame desnecessário se o paciente insistir;

• 73% concordam que se conversarem com seus pacientes, estes aceitarão evitar um procedimento desnecessário;

• 69% acreditam que um exame ou procedimento desnecessário é solicitado por médicos pelo menos 1x/ semana.

De fato, de tantos levantamentos acerca de overdiagnosis, alguns poucos dados bastam para chocar:

• embora as hérnias de disco assintomáticas ocorram em mais de 50% dos casos, muitos acabam sendo submetidos a procedimentos desnecessários;

• houve duplicação do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar entre 1998 e 2006, mas sem mudança na mortalidade, o que questiona a validade de tratamento para absolutamente todos estes casos159;

• nos EUA, 11% das crianças estão sendo diagnosticadas com TDAH, enquanto a incidência verdadeira é provavelmente em torno de 2-3%. O alerta é de Allen Frances, que durante anos dirigiu o Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) de transtornos de psiquiatria, revisado periodicamente; ele acusa que, dentre estas crianças, 10 mil estão com menos de 3 anos de idade, o que não deixa de ser impressionante.

Segundo o Dr. Henrique Cal140, não se trata de desprezar tantos ganhos que a prevenção tem trazido em diversas áreas, como por exemplo, a oncologia; mas é verdade que há uma perigosa tendência a “medicalizar” aspectos da vida que não são patológicos e nem vão se tornar doença um dia. Sem dúvida, há muitas questões não científicas envolvidas neste fenômeno, como alguns aspectos culturais – algumas pessoas parecem ter a tendência a querer ouvir que tem um problema que lhes justifique um sofrimento, bem como um remédio que o resolva.
Este assunto tem sido cada vez mais do interesse de entidades científicas e governamentais, gerando campanhas como a Choosing Wisely, que se refere à prudência na escolha de exames e procedimentos.
O prestígio desta iniciativa, que apenas em 2016 lhe trouxe 1.330 citações em artigos científicos e 1,9 milhão de acessos ao seu site, deve-se ao fato de ela incentivar que
médicos e pacientes conversem mais e melhor para tomar as condutas de modo consciente.
Cinco perguntas básicas podem ajudar a nortear esta conversa:

1. Eu realmente preciso deste procedimento?
2. Quais são os riscos dele?
3. Existem alternativas mais simples ou seguras?
4. O que pode ocorrer se eu não fizer nada?
5. Qual é o custo financeiro envolvido?

O próprio Institute of Medicine já traçou o perfil do que é um bom cuidado de saúde, que é quase um código de ética médica universal:

1) Seguro: relaciona-se ao clássico princípio da não maleficência.

2) Efetivo: minimiza o sofrimento, prevenindo doenças e complicações.

3) Eficiente: oferece benefício com o mínimo de desperdício.

4) Centrado no paciente: cuidado coordenado e contínuo com pacientes informados e educados, estando também as suas famílias envolvidas nas decisões; cuidado que alivia a dor e o estresse emocional.

5) “Timely”: no momento oportuno, afastando o prejuízo das demoras inapropriadas.

6) Equitativo: cuidados adequados independentes de condições demográficas ou culturais.

Estas considerações encaixam-se num cenário de gastos e desperdícios crescentes no
ecossistema de saúde, o que leva até mesmo as fontes financiadoras a se debruçarem sobre novos modelos de atenção nos últimos anos.
Estes têm enfatizado a importância de elementos não tão usuais no ambiente médico até então, como o conceito de experiência do usuário e o próprio conceito de valor. Este último tem sido definido por muitos através de uma equação:
Valor = resultado efetivo versus experiência do paciente/custo, onde, dentro de custo, inclui-se também o desperdício e as fraudes.
Por isso, aos financiadores do sistema de saúde, cabe o papel de considerar alternativas de financiamento a médicos e hospitais, levando em conta os resultados clínicos efetivos e a experiência do paciente.